2,85 Mb.страница7/14Б. Р. ГельфандаДата конвертации23.01.2012Размер2,85 Mb.Тип Смотрите также: 7 Глава 37 ^ ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕЛегочное кровотечение является грозным осложнением, которое в случае, если проходи]мость дыхательных путей не будет обеспечена отсасыванием крови или восстановлена за счет кашля, угрожает больному смертью от асфик]сии уже через несколько минут. Серьезному кровотечению нередко предшествует умеренная кровоточивость, поэтому даже умеренное кро]вохарканье требует немедленного установления его причин. Легочное кровотечение у больного с установленным в легочной артерии (ЛА) плавающим катетером может указывать на разрыв одной из ветвей ЛА. 1. При подозрении на легочное кровотече]ние следует исключить возможность геморра]гического состояния, кровотечения из носоглот]ки и желудочно-кишечного тракта. При нали]чии трахеостомы нужно убедиться в отсутствии кровотечения из трахеостомического разреза. При обнаружении артериального кровотечения необходимо немедленно пережать кровоточащий участок; для остановки кровотечения из со]суда такого диаметра, как безымянная артерия, часто требуется оперативное вмешательство. 2. При подозрении на легочное кровотече]ние следует выполнить рентгенограмму груд]ной клетки. Кардиомегалия на снимке в сочета]нии с данными анамнеза и физикального иссле]дования позволяют заподозрить застойную сердечную недостаточность либо митральный стеноз. 3. Если на рентгенограмме кардиомегалия отсутствует, а кровотечение становится непос]редственно угрожающим жизни, следует прило]жить все усилия для поддержания проходимо]сти дыхательных путей при помощи отсасыва]ния крови на то время, которое потребуется для скорейшей доставки больного в операционную и проведения бронхоскопии жестким бронхоскопом и/или экстренного оперативного вме]шательства для остановки кровотечения. Если кровотечение не угрожает непосредственно жи]зни больного, следует безотлагательно про]извести бронхоскопию для определения сегмен]та, в котором находится кровоточащий сосуд. Для устранения источника кровотечения вы]полняют тампонаду баллонным катетером, или артериографию с эмболизацией сосуда, или ре]зекцию данного участка. Иногда в ходе бронхо]скопии не удается установить источник кровотечения; в этом случае следует продолжать под]держивающую терапию и поиск патологии, ко]торая могла привести к диффузной легочной кровоточивости (например, синдром Гудпасчера, системная красная волчанка, другие редкие легочные васкулиты). Кровотечение может прекратиться еще до начала бронхоскопии, во время которой не удается обнаружить патоло]гических изменений; в этом случае больной нуждается в тщательном наблюдении с пов]торной бронхоскопией при рецидиве кровотечения. Глава 38 ^ ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ1. Смертность среди больных, госпитализи]рованных с приступом бронхиальной астмы, составляет примерно 1,3%. Важное значение имеет тщательная дифференциальная диагно]стика; обнаружение хрипов на выдохе и бронхоспазма столь явно указывает на «бронхиальную астму», что альтернативные варианты, напри]мер эмболия легочной артерии или аспирация, часто просто не рассматриваются. Состояние больного может быстро стать угрожающим; признаками ухудшения являются втянутые межреберные промежутки, резкое снижение ли]бо полное прекращение поступления воздуха в дыхательные пути, и угнетение сознания боль]ного вплоть до комы. В этой ситуации следует немедленно начать вспомогательную вентиля]цию легких с помощью лицевой маски с последующей интубацией трахеи и проведением ИВЛ во вспомогательном или управляемом режиме. 2. В число первоочередных мероприятий входят: определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объем форсирован]ного выдоха за первую секунду (ОФВ1,0), хотя в некоторых случаях определение этих показа]телей следует отложить до начала лекарствен]ной терапии. Адекватная гидратация нередко способствует разжижению мокроты, поэтому необходимо наладить в/в инфузию жидкости. У больных с приступом бронхиальной астмы нередко отмечается гиповолемия, а гипотензия является главным осложнением. В то же время введение жидкости требует осторожности из-за опасности отека легких, возникновению кото]рого может способствовать повышение отрица]тельного внутригрудного давления из-за нару]шения вентиляции. Адреналин в дозе 0,5 мл (1:1000) вводят п/к. Для определения уровней РаО2, РаСО2, рН, электролитов сыворотки кро]ви и, по возможности, концентрации эуфиллина, необходимо получить пробу артериальной крови. Больной должен дышать увлажненным кислородом (РiO2 = 0,3), так как у этих боль]ных почти всегда имеется гипоксемия, которая часто усугубляется в ходе лечения.
Принятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора Б. Р. Гельфанда Москва «Медицина» 1995 ббк 53. 5 Д67
Глава 37 ^ ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ - Принятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова...
Комментариев нет:
Отправить комментарий